先天性胆道疾病

第一节 胆道闭锁

在引起新生儿黄疸的诸多疾病中，由于治疗难度大和有极高的病死率，无疑胆道闭锁占有最为重要的地位。胆道闭锁是指在妊娠末期、出生时或出生后肝外胆管的一部分或全部发生闭塞，胆汁不能向肠道排泄的一种疾病。以往临床多称其为先天性胆道闭塞，但近来发现尽管极少数病例合并有十二指肠前门静脉、多脾、内脏转位、染色体异常等畸形，但多数病例都不合并其他畸形，并且大多数病儿出生后一周内大便均为黄色，一到两周之后才渐渐变白。说明胆道的闭锁应发生在胎儿胆汁分泌之后。另外，在死胎及早产儿中未发现过胆道闭锁。这些证据都不支持其先天性畸形的学说。而多倾向于炎症的病因学说。本病的发病率在欧美约20000：1，而日本为10000：1，亚洲东方人的发病率高于欧美白人。

先天性胆道闭锁在60年代以前几乎全部死亡，近30余年来自日本学者葛西(Kasai)提出肝门空肠吻合的葛西手术之后，使得过去“不能手术治疗型”的患儿获得生存希望。明确该症的诊断，必须了解该症的临床病理类型。葛西根据病理检查及手术所见，提出先天性胆道闭锁的肝外胆管的形态是多样的，肝内胆管的变化却较单纯。根据肝外胆管闭锁部位分为胆总管闭锁，肝管闭锁，肝门区胆管闭锁等3型。

Ⅰ型：胆总管闭锁型，分为两种亚型。Ⅰa型：胆总管下端闭锁伴上端胆总管的囊性扩张。Ⅰb型：在胆囊管、胆总管及肝总管即所谓的“三管汇合”部位以上的高位胆总管闭锁。Ⅰ型病例胆囊内含胆汁，高位的胆总管与肝内胆管相通，可行肝外胆管与肠管吻合。但此型所占比例甚少，仅约占5%左右。该型有时与先天性胆管扩张症囊肿型相类似，所不同的是后者胆总管远端不完全闭锁。

Ⅱ型：为肝管闭锁。又分为三种亚型：Ⅱa型 胆总管包括胆囊管开放，但肝管完全缺损或呈纤维条索状改变。Ⅱb型 肝外胆管完全闭锁。Ⅱc型 肝管闭锁，胆总管缺如。Ⅱ型的纤维组织条索中部分可有小囊泡样内腔，充满透明样液体而非胆汁。

Ⅲ型：指肝门区胆管闭锁。其实在肝门区的胆管形态有各种表现。有时可见左右肝管的分支，且常有小于1mm的管茎；有时则可见纤维结缔组织的胆管条索痕迹。这些肝门部组织检查证明，几乎全部病例都有微细开放的胆管，这成为肝门空肠吻合术的病理解剖学基础，使部分患儿获得挽救。

诊断依据

1. 临床表现

主要症状为持续存在、渐进性加重的高度黄疸。排灰白色大便和尿色深黄。患儿生后胎便多为正常墨绿色，一周内表现正常。黄疸一般是在1-2周后正常的生理性黄疸应该逐渐消退时，该症患儿反而逐渐加重。由于直接胆红素明显升高，故皮肤常呈暗黄色，甚至褐色，黏膜、巩膜也显著发黄。至晚期泪液、唾液也呈明显黄色。大便在黄疸初现之时变为淡黄色，后逐渐成为黄白色、灰白色至陶土样大便。但后期有时粪便又由白陶土色转变为淡黄色，这是由于血液中胆红素浓度过高，胆红素通过肠壁渗入到肠腔，使粪便着色所致。而尿色则随着黄疸的加重而变深，犹如红茶色。

体格检查可见腹部膨胀，肝脏肿大可在右季肋下扪及，表面光滑，质地坚硬。随病程进展，肝脏逐渐增大可达脐下，超越腹中线。几乎所有病例均有脾脏肿大，大者可达左季肋下数厘米。晚期腹壁静脉 怒张，亦可出现腹水，多伴有门静脉高压症。

最初3个月患儿营养发育状态无明显变化，身长、体重与正常婴儿基本一致。部分患儿精神倦怠，动作反应较迟钝。3个月后体格发育明显缓慢，营养差，精神萎靡，贫血。因胆道梗阻，脂肪吸收障碍，出现脂溶性维生素缺乏的表现。如VitA缺乏的眼干，皮肤瘙痒，干燥，指甲凹陷等。当VitD缺乏时可能发生佝偻病，急性低钙发生时可出现抽搐。因VitK吸收差，肝功受损，凝血因子的合成受到障碍，而易引致出血倾向，可有鼻衄、皮肤黏膜出血等。未获得治疗的胆道闭锁患儿多数在1岁左右时，因肝硬化、门静脉高压症、肝昏迷而最终死于相关的并发症。

2. 实验室检查

血清胆红素升高，特别以直接胆红素升高为主。血清胆红素可达80-350umol/L，血清胆红素多进行性缓慢升高。除胆红素增高外，2月后肝功往往表现不良。谷丙转氨酶及谷草转氨酶多增高，碱性磷酸酶全部病例均增高，并且随月龄的增加而增高。

约1/3的患儿有贫血，血清总蛋白一般在正常范围或减低，白球蛋白比例也多数降低。这些实验结果表明梗阻性黄疸肝功能有不同程度的损害。

3. B超检查

可探知肝脏增大，见不到正常的左右肝管及胆总管。往往探不到胆囊或仅为萎小的胆囊，但如探得胆囊也不能完全除外胆道闭锁。因术中探查胆囊内往往为灰白色透明的液体而非胆汁。

4. I131同位素ECT显影检查

可见同位素标记物聚集在肝脏内，而不能排入肠管中，表现为胆道的完全性梗阻。

5. ERCP（经十二指肠胰胆管逆行造影）

在日本该项检查手段已用于新生儿，可清楚地了解肝外胆道的形态及胰胆管合流的情况。

鉴别诊断

胆道闭锁主要表现为持续存在进行性加重的黄疸，灰白色大便和黄疸尿。因此应与新生儿、小婴儿黄疸性疾病鉴别。如新生儿肝炎综合征、半乳糖血症、溶血性贫血、婴儿的先天性胆管扩张症、母乳性黄疸等。

1. 新生儿肝炎

这两种疾病的鉴别最为困难。以往认为胆道闭锁手术要在3个月内实行，而新生儿肝炎则绝不能接受手术，因手术将加重病情和增加死亡率。因此几年以前不论是教科书还是专业医生都特别强调两者必须鉴别清楚。近年来通过大量的实验研究和临床调查，因大多数学者已经倾向认为胆道闭锁与新生儿肝炎综合征可能是同一种病变的不同病理改变。并且临床实践已证实对于新生儿肝炎，特别是对于占大多数的以胆汁淤积和梗阻性黄疸新生儿肝炎综合征患儿已可通过外科手段来进行胆道冲洗治疗，并且也取得较好的临床手段。所以对于胆道闭锁与新生儿肝炎的区分已显得不是那*重要。以下简单介绍两者的鉴别方法，仅供判断病情和参考。

1. 临床上的主要鉴别要点

①黄疸：肝炎一般较轻，黄疸程度有波动性改变，而胆道闭锁则为持续存在，进行性加重。②粪便：胆道闭锁较早出现白陶土色大便且持续时间较长。值得注意的是在病程晚期白陶土样大便也可变淡黄，主要是因为肠液也含有大量胆红素所致。而新生儿肝炎可为间歇性出现的白色大便，可有黄色便。③体征：胆道闭锁者肝硬化、脾肿大多较肝炎者为重。④病程：胆道闭锁多于1岁内死亡，而新生儿肝炎可自愈或好转。当然新生儿肝炎也有发展为完全性胆道闭锁者。

2. 血清胆红素动态观察

病程早期直接胆红素增高，动态观察示持续性升高，病程中晚期可表现间接胆红素也升高，提示肝功有损害。而新生儿肝炎早期即呈双相增高，甚至间接胆红素更高。动态观察时可见胆红素波动较大，并且有时胆红素会下降。

3. 碱性磷酸酶测定

新生儿肝炎很少超过40U(King-Armstrong)，并且持续时间短，可自行下降。而胆道闭锁则可明显升高并且持续存在并加重。

4. 血清甲胎蛋白（α-FP）

α-FP为新生儿肝细胞所制造，生后1-3个月自然消退，肝炎时增殖的肝细胞使血清甲胎蛋白含量增高，故甲胎蛋白的检测常呈阳性。用放射免疫扩散法连续定量测定，高峰大于4mg/dl时，可考虑为新生儿肝炎。胆道闭锁主要为胆管上皮增生，非肝细胞增生，不能合成α-FP，定性试验为阴性或弱阳性，定量测定值较低。两者差别较大。

5. 其他有鉴别意义的辅助检查

（1） ¹³¹I标记玫瑰红排泄试验：正常的同位素试剂静脉注射后由肝脏多角细胞摄取，并通过胆汁排至肠道。胆道闭锁患儿不能排至肠道而滞留在肝内。新生儿肝炎可非胆道完全梗阻，所以有排至肠道者应考虑新生儿肝炎可能。

（2）B超检查：新生儿肝炎时肝内外胆管及胆囊为开放性管腔影像。而胆道闭锁的肝外胆道不能探及。胆囊不显像或显著瘪小。肝常增大，有肝硬化表现，伴有脾脏肿大。因B超检查受检诊医生的技术水平影响很大，且有正常形态的胆囊也不能完全除外胆道闭锁的可能，这一点应引起注意。

（3）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）.患儿接受检查时需全麻成功率大约为40-50%。如PTC检查成功，可以明确地鉴别新生儿肝炎与胆道闭锁，并可了解肝内胆管结构，判断胆道闭锁的病理类型，并可选择手术方法。但由于本项检查危险性较大，成功率不高，已不作为临床的常规检查手段。

（4）ERCP检查。如成功，可较好地获得鉴别。但由于该项检查手段技术水平要求极高，无法广为普及。

另外有许多作者将十余项检查的结果列表进行综合评分，还有输入计算机程序，让计算机程序打分，来判断胆道闭锁抑或新生儿肝炎。尽管采用各种手段但往往不能百分之百地作出最后判定。由于对于新生儿肝炎也应进行外科治疗。目前较为积极的做法为在了解临床表现，进行必要的检查、如肝肾功、B超、CT等检查后，动态观察胆红素的水平变化和黄疸、大便色泽， 经两周的非激素保守治疗后， 如无好转或甚至加重者，应积极开腹探查。如术中证实为胆道闭锁则行肝门空肠吻合的根治手术，如为新生儿肝炎则行胆囊造瘘，术中采用肝内胆管及胆总管冲洗, 术后抗生素及糜蛋白酶液冲洗治疗的办法多获得较满意的治疗效果。

1. 新生儿胆汁粘稠综合征

常见于严重脱水、新生儿溶血性疾病、新生儿肝炎、药物性（VitK， 磺胺等）等因素引致。因本症小胆管内有大量淤滞的胆汁，所以与胆道闭锁极为相似， 但经补液、抗炎等治疗可治愈。如不好转， 应手术探查，证实本症后，可行胆囊造瘘，肝内外胆管冲洗的办法治疗。

2. 先天性胆管扩张症

本病少数患儿在新生儿期出现黄疸并持续存在，大便可呈灰白色，尿色深黄。但黄疸与大便的颜色可有时好转。部分患儿右上腹可触及囊性肿块。行B超检查，可发现扩张的胆总管呈囊性，可较容易地区分两者。

3. 新生儿溶血症

很多原因引起的新生儿溶血，当溶血较严重时都可出现黄疸。可伴有肝脾肿大。其特点是患儿的黄疸多呈亮黄色，即所谓的“阳黄”，而胆道闭锁则为暗黄色，即所谓的“阴黄”。周围血象中可见新生儿溶血症的周围血中有大量的破碎红细胞。其以间接胆红素增高为主。多较易鉴别。与胆道闭锁不同的是，本症患儿大便颜色为黄色或深黄，但严重的胆红素在毛细胆管内滞积，形成“胆汁淤积”的病例可出现灰白色大便。

4. 先天性肥厚性幽门狭窄

偶可发生黄疸，有作者认为可能是频发呕吐引致脱水和营养不良，因而降低了肝脏内葡萄糖醛酰转移酶的水平，使间接胆红素不能有效地结合为直接胆红素而从肝脏清除，因而出现黄疸。其临床表现以非胆汁性呕吐为主要特征，右上腹或中上腹部可触及橄榄样肿块，当手术矫治后黄疸多随即消失。

5. 先天性梅毒

近年该症在临床上有所发现。部分病例可见持续性黄疸存在，脾脏肿大。可根据梅毒的其他症状、父母病史、母亲和婴儿的康华氏反应、长骨的X线病变表现等，多可获得诊断。

6. 其他原因所致黄疸

如先天性非溶血性黄疸，间接胆红素增高型（Gilbert综合征）的重型，暂时性家族性高胆红素血症（Lucey-Driscoll综合征）、生理性黄疸、窒息、颅内出血、低血糖症、头颅血肿或其他部分皮下血肿、早产、新生儿感染、败血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下的克汀病等，均可于初生不久即出现黄疸或生理性黄疸过重或持续时间过长。以上疾病所致的黄疸因各有其临床或实验室特征，易于同胆道闭锁相鉴别。

top

第二节 先天性胆管扩张症

先天性胆管扩张症为临床上最常见的一种先天性胆道畸形。指胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张的这样一种先天性畸形。1852年由Douglas首次报道该症， 1959年Alonso-lej等对该症进行了较深入的分析研究，并提出了广为国际小儿外科界所了解的Alonso-lej分类。

像其他先天性胆道畸形一样，本症在亚洲东方人中的发病率明显高于欧美白人。女性发病高于男性，约占总发病率的60~80%。本症在各年龄阶段均可见到，但囊肿型大多在10岁以下的儿童期获得诊断而得到治疗，梭状型则有较多延迟致成人期才被发现者。

即使在当今，无论在国内还是在国外的教科书及文献上，本症的病名仍有多种叫法。如先天性胆总管囊肿、胆总管囊肿、先天性胆总管扩张症、原发性胆总管扩张或巨胆总管症等等。近年，对本症的病理、形态、病因等研究的深入，发现除了胆总管的囊性扩张之外，约有半数的患者仅表现为胆总管的梭形或圆柱形扩张，而非巨大的囊肿。另外除了肝外胆总管的扩张外，约1/4的病例同时合并有肝内胆管的扩张，肝内胆管可呈梭形甚至小囊样扩张，因此，近来国内外普遍倾向认为将该症称为先天性胆管扩张症更为合理，更能全面地反映本病的病理变化，更好地包容该症的多个方面。

先天性胆管扩张症的分型

了解先天性胆管扩张症的分型，有助于更清楚地明了其病理形态，为下一步的治疗提供指导和帮助。Alonso-lej1959年提出根据本病形态特点分为扩张型、憩室型和脱垂型（如图）。

Ⅰ型，扩张型。从胆总管起始部位到胰腺后的胆总管均呈囊性扩张。囊肿通常直径为6-18cm，可容300-500ml胆汁，较大儿童甚至可达1000-1500ml。

70年代后，随着造影成像技术的提高，发现许多非囊状而仅呈胆总管轻微扩张的病例，后者也会有先天性胆管扩张症的许多特征。1977年日本学者松本将Ⅰ型的扩张型分为两型。①囊状扩张型。病程较短，发病较早，在胎儿或新生儿期胆总管壁尚未发育成熟，当管内压力增高时，则呈囊状扩张，病变局限，分界清楚，多见于婴幼儿。②梭状扩张。病程较长，发展缓慢，呈梭形或称为纺锤状扩张病变，分界不甚清楚，肝内胆管也有不同程度的扩张。此型多见于年长儿或成年人。

Ⅱ型，胆总管憩室型。较少见，仅占2-3.1%，在胆总管侧壁有囊肿样扩张，囊肿以狭窄的基底或短蒂与胆总管侧壁连接胆管的其余部分正常或有轻度扩张。

Ⅲ型，胆总管囊肿脱垂罕见，仅占1.4%。病变表现为胆总管末端扩张并疝入十二指肠内，此型在临床上有时被误诊为十二指肠内息肉或肿瘤。

Ⅳ型，1975年日本学者户谷在Alonso-lej分类的基础上增加了第Ⅳ型，即多发性扩张型，肝外胆管扩张同时合并有肝内胆管的扩张。

尽管国内外所使用的分类方法有多种，但对临床上Ⅱ型、Ⅲ型实不多见。笔者曾统计分析186例先天性胆管扩张症小儿病例，未遇到一例憩室型和胆总管囊肿脱垂型。可见发病率极低。70年代后美国、日本学者相继对胰胆合流异常与先天性胆管扩张症的关系进行了深入的研究。基于胰胆合流异常的类型而提出一种新的、简便明了、有利于临床诊疗的分类方法：囊肿型与梭状型。

囊肿型指胆总管远端与胰管的合流呈胆管-胰管型，而梭形为胰管-胆管型。如图所示：

诊断依据

（一）临床表现

本症患者女性多于男性。笔者曾统计186例中，男女之比为1：2.9，结合其他报道男女之比为1：2.5～4。以往国内报道发病年龄较小，约半数以上为3岁以前获得诊断，但随着对梭状型胆管扩张症认识程度的提高，检出率大为增加，成人的发病病例也逐渐占有相当的比率。如日本的报道，14岁以上的非小儿外科病例占有发病的半数以上。相信随着梭状型病例获得诊断的增多，平均发病年龄会上升。

许多教科书都描述腹痛、黄疸及腹部肿块为本病的3个典型症状。但许多患儿，特别是梭状型者多不同时具有上述的“三主征”。临床上常以其中1-2种表现就诊。据笔者对186例的分析统计，同时存在者只占20-30%。

1. 腹痛

多局限在上腹、右上腹部或脐周围。疼痛性质以绞痛为多，也可表现为持续性或间歇性的钝痛、胀痛或牵拉痛。有时高脂肪或多量饮食可诱发腹痛发生。幼小病儿腹痛的表现因不会诉说，常易误诊。以笔者经验，相当一部分婴幼儿腹痛时常呈头肩向下的跪卧位姿势，似可作为一种参考。有的腹痛反复发作，持续数月乃至数年，疼痛发作时常伴有黄疸，并可同时有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。据统计，具有腹痛者占60-80%。

有的突发急性腹痛并有腹膜刺激症状，常见胆总管穿孔，继发腹膜炎。笔者经历数例，多哭闹不安，呕吐，进行性腹胀加重，但腹膜刺激征较胃肠穿孔为轻，均经腹腔穿刺抽出胆汁性腹水而获诊断。

2. 肿块

多于右上腹部或腹部右侧有一囊性感光滑肿块，上界多为肝边缘所覆盖，大小不一。笔者曾见超过脐下接近盆腔的巨大腹部肿块病例。可有轻重不一的触痛。部分囊肿的下端胆总管处有瓣状皱襞，起活瓣作用。内容排出则囊肿变小，见黄疸亦渐消退，这时囊肿体积会变小，黄疸减轻。在本病的诊断上有较高的参考价值。梭状型胆管扩张症则不会触及腹部肿块。

3. 黄疸

间歇性黄疸为其特点，大多数病例均存在此症状。笔者的统计病例中囊肿型的黄疸发生率为86%，而梭状型达92%。出现黄疸时间隔期长短不一。严重黄疸可伴有皮肤瘙痒，全身不适。黄疸出现和加深说明因胆总管远端梗阻，胆汁引流不畅所致。 可能是由于合并囊内感染或胰液反流所致。当炎症减轻，胆汁排出通畅，黄疸可缓解或消退。部分患儿黄疸加重时，粪便颜色变淡，甚至呈白陶土色了，同时尿色深黄。除３个主要症状外 ，合并囊肿内感染时可有发热，体温可高达38～39 ℃，亦可因炎症而引起恶心、呕吐的消化道症状。

病程较长或合并黄疸者，患儿可因脂溶性维生素吸收的障碍而引致凝血因子合成低下，患儿有易出血的表现。个别还表现有VitA缺乏的一系列症状。

（二）实验室检查

大多数患者血、尿及粪的检查呈阻塞性黄疸所见。可有不同程度的急性肝功能不良的表现。少数患者各项检查指标可基本正常。合并囊肿内感染者可见血象增高等的炎症改变。

本症有相当比例的病例，尤其是梭状形者病程中被发现血、尿的胰淀粉酶增高，而被误诊为单纯的急性胰腺炎。临床实际病例中确有合并胰腺炎者，但多数病例为由于胰胆合流异常存在。胰液会反流入胆管、甚至肝内胆管，在毛细胆管中胰淀粉酶可通过肝静脉窦而反流入血循环所致，多非真性胰腺炎。

（三）特殊检查

1. B超检查

是最为简便且无创的检查手段，可初步获得诊断。肝脏下方显示界限清楚的低回声区，并可查明肝内胆管扩张的程度和范围及是否合并胆管内结石。

2. X线检查

当囊肿较大时，于右上腹部可见边缘光滑，密度均匀的软组织肿块，并可见胃及结肠被推移，可见胃窦部被推向左上方，十二指肠段向右推移，十二指肠框扩大，但对于梭状形胆管扩张症其普通X线检查较难诊断。

3. 胆道造影

口服或静脉胆道造影，因造影剂被稀释，多数显影不清楚。当有肝功能严重损害时不宜采用。加入目前多较先进的检查方法来替代，所以目前临床已基本停用。

4. 经皮肝胆管造影（PTC）检查

通过该项检查可：①了解肝内胆管囊性扩张的部位，可为手术选择提供指导。②了解有无胰腺管的合流异常及胰胆管远端的病理变化。③明确诊断。了解远近端胆管的狭窄程度。④采取胆汁，进行细菌学检查。但由于本检查法需全麻配合且损伤大，有一定的危险性，目前多由ERCP所替代。

5. 逆行性胰胆管造影（ERCP）

损伤相对较小，对小儿需全麻，成人仅黏膜浸润麻醉即可，无明显的器质性损伤。造影易成功，且可获得优于PTC的诊断效果。目前，在国外也可对新生儿顺利进行ERCP的检查，对胰胆合流异常的诊断更为有效。

6. 放射性核素¹³¹I肝胆ECT扫描

可直接动态观察肝胆系统的形态与功能，亦可观察胆总管囊肿的位置、大小、形态及排泄状态。

7. CT检查

可明确胆总管扩张的程度、位置，胆总管远端狭窄的程度以及有无肝内胆管扩张，扩张的形态及部位等，有助于术式的选择。

8. 核磁共振胰胆管呈像技术（MRCP）

是90年代才成熟应用到临床的一种高新无创呈像技术。利用核磁共振的特殊呈像技术获得清晰的胰胆管呈像效果，甚至可明确地判断出是否合并胰胆合流异常。近年大量临床研究表明，单纯的胆管扩张症的诊断远不能适应正确指导手术。

9. 术中胆道造影

对于无术前ERCP或MRCP的病例,在以开展明确诊断的情况下,术中胆道造影仍十分必要.详细了解肝内胆道及胆总管远端和胰胆分流异常的病理形态仍十分重要.因部分肝内胆管的囊性扩张或狭窄需行适当的肝门部甚至肝内胆管成形术,以确保防止术后并发症的出现.术中胆总管造影就可很好地提供帮助和指导手术.

鉴别诊断

（一）胆总管囊肿以右上腹或上腹部肿块为突出表现，而无黄疸者，应与肝囊肿、腹膜后囊肿、肾积水、肾胚胎瘤、大网膜囊肿和肠系膜囊肿相鉴别。

儿童假性胰腺囊肿与外伤有密切关系，囊肿多位于左上腹部或脐上，常伴有腹痛。尿糖及血糖升高，血清淀粉酶升高或正常。以B超、CT或ERCP检查，多无困难区分。

（二）．胆总管囊肿以黄疸为突出表现者，应与胆道闭锁、胆管癌、右上腹部腹膜后肿瘤压迫胆总管等相鉴别。

1. 胆道闭锁

主要不同点为：①出生１～２周后患儿出现胆汁淤滞性黄疸，并迅速加深而无间隙。尿呈深褐色，粪便为淡黄色，后发展为陶土色大便。②皮肤、巩膜黄染明显，病程后期可出现腹水或门静脉高压症。③超声检查探不到胆总管，无胆囊或仅有萎缩的胆囊，而胆管扩张则表现为肝外胆管的扩张。

2. 胆总管口壶腹周围癌

主要鉴别点为：①患者多为中年或以上，病程短。②黄疸为进行性加深而非间歇性出现。③全身情况恶化快，可出现消瘦、贫血等症。④肿块大者可触及，但坚硬呈结节感。⑤CT、B超或MRI可发现胆总管远端壶腹部的实性肿物，而先天性胆管扩张症则无。

值得注意的是先天性胆管扩张症有较高的胆道癌的癌变率。胆管扩张症发生胆道癌后以间歇性发作的腹痛、发热为主诉的约占一半以上， 与不合并癌变的先天性胆管扩张症相比，这一频度稍高。 约30%出现黄疸并触到腹部肿块。 当出现背部疼痛、消瘦则提示为进展期。 由于其癌变后并无特异性的表现， 故容易与原发病相混淆。 因此， B超、CT、ERCP造影等一旦发现扩张胆管内有肿块阴影， 就应高度怀疑。 对300余例癌变的病例进行分析，病灶仅局限于肌层， 属早期的不满10例， 可见诊断极为困难。

（三）.胆总管囊肿以急性右上腹痛或上腹部疼痛为突出症状者，应与胆道蛔虫症、急性胆囊炎、急性胰腺炎及肠套叠相鉴别。

1. 胆道蛔虫症

①突然发生的右上腹或上腹部钻顶样疼痛，发作后可缓解或恢复正常。症状严重而体征较轻为其特点。②多无黄疸，有时也较轻。③右上腹或上腹部无肿块。④超声检查可见胆总管内有虫体样回声影，胆总管可有轻度的扩张，而胆管扩张症无虫体样回声，可见胆总管的囊状或梭状扩张。ERCP可见胆管扩张及胰胆合流异常，而胆道蛔虫则无。

2. 急性胆囊炎

多发于成人，发热、右上腹疼痛、触痛和肌紧张明显，Murphy征阳性。有时可触及胆囊随呼吸移动并较浅表，不象胆总管扩张症的位置深并范围大。黄疸如有也较轻。B超的实时检查多可较容易地鉴别两者。急性胆囊炎无囊状或梭状扩张的胆总管。

3. 肠套叠

本病主要症状为较规律的阵发性腹痛。腹部肿块呈椭圆形或长圆形，易移动，稍偏韧，位置多位于右上方，可有果酱样大便。钡灌肠或空气灌肠可见典型的套叠头部的杯口状影。

4. 急性胰腺炎

本病以成人多见，腹痛较剧，常位于上腹正中偏左，可牵涉及左腰背部及左肩部，严重者可发生休克，恶心呕吐、发热，可有腹膜刺激症。生化检查可见血尿淀粉酶明显增高。行B超、CT检查，可见肿大的胰腺并且胆总管是正常的。特别值得注意的是先天性胆管扩张症病程中约20-40%曾表现高胰淀粉酶血症，及尿中也可查得淀粉酶增高。部分病例为真性合并的胰腺炎，而大多为毛细胆管中的淀粉酶反流入血液中而引起所谓“假性胰腺炎”的表现。该肿病例胰腺病变多较轻。

除了获得病名诊断和基本分类之外，胰胆管合流异常的存在与否及形态、其共通道内有否结石、肝内胆管有否扩张、肝门部胆管有无狭窄等病变均应在术前或术中了解，以指导正确做治疗。

top

第三节 胰胆合流异常症

1916年日本学者木积对一例先天性胆管扩张症患者进行剖检时，发现扩张的胆总管下端存在胰管与胆管过长的共同通道，而首次提出了胰胆管合流异常的概念。后来，60年代末与70年代初，美国Babbitt、日本古味信彦（Komi N）对胰胆合流异常的病理改变及与先天性胆管扩张症和胆道癌的关系进行了更为详尽的研究和阐述。特别是古味信彦教授（Komi N）1977倡导成立了日本胰胆合流异常研究会以后，该研究会至1997年成立20周年期间，做了大量的工作，对胰胆合流异常的发生﹑病理﹑诊断﹑治疗等都有了较全面的了解。

我国的普外科及小儿外科同道自十余年前开始也对该症给予了高度的重视，在临床应用及基础研究方面都进行了较深入的钻研，作出了极好的成绩。

如下对胰胆合流异常的概念﹑诊断及与先天性胆管扩张症的关系，特别是胆道癌变的问题进行探讨﹑介绍。

胰胆合流异常的基本概念

胰胆合流异常是指在胚胎时期，由于某些因素导致胰胆管发育异常的先天性畸形。根据日本合流异常研究会确定的标准，胰胆合流异常是在指解剖学上，胰管与胆管于十二指肠壁外合流的畸形。在机能上，由于十二指肠乳头部括约肌（Oddi氏括约肌）的作用不能影响到合流部，而发生胰液与胆汁相互混合及逆流，最终导致胆道及胰腺的各种病理变化的发生。这种病理变化也可称为胰胆合流异常症，但与被称为“胰胆疾病”的急慢性胰腺炎﹑胰结石﹑胆道炎﹑胆石症﹑胆道癌等之间的因果关系正是今后要研究的课题。

诊断依据

1. 发病概况

对于胰胆合流异常的发病概况，我国尚缺乏全国范围的全面统计调查。笔者曾根据全国学术会议和学术杂志发表及调查统计表回收的方法，粗略统计了国内二十五家主要医院的分析报道，共1482例。平均每个医院每年收治4.6例。男性25.1%,女占74.9%，男女之比约为1：3。

据日本胰胆合流异常学会1990年1月1日--1996年1月1日5年间的日本全国大部分病院的调查统计，资料完整的共987例胰胆合流异常患者，其中男性占25%，女性75%。 14岁以下小儿病例为39%，成人为61%。平均每个医疗单位每年收治的病例为2.7例，而美国洛杉基儿童医院为收治病人非常集中的儿童医疗中心，20年间135000例住院病人中仅有10例，平均每年不足0.5例。可见，不论日本人还是中国人，东方人的发病率远远高于欧美白人。

（二）胰胆合流异常的分型

大量的影象学与病理形态学研究发现，胰胆合流异常的病理形态并不完全一致。古味信彦（Komi N）在对全日本胰胆合流异常病例进行细致统计分析的基础上提出了胰胆合流异常的新古味分类法：

新古味分类法将胰胆合流异常按影象学的变化分为三大类，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ、Ⅱ型又各分为a、b 两种亚型。Ⅰ型的合流形态为胆管→胰管型，其合流角度为直角合流，Ⅱ型的合流形态为胰管→胆管型，其合流角度为锐角合流，同时合并共同通道扩张者为a亚型，无共同通道扩张者为b亚型。Ⅲ型又称为复杂型胰胆合流异常，是指胰胆管异常合流的同时合并副胰管的存在且显影。三型的分类详见图示。

（三）临床表现

因胰胆合流异常主要以先天性胆管扩张症、胆道癌、胆石症疾等病形式存在，其临床表现也为复杂和多变的。总结987例胰胆合流异常患者的临床表现，其主要临床症状为反复发作的腹痛（79%）﹑恶心呕吐（32%）﹑黄疸（18%）﹑发热（20%）﹑背部疼痛及腹部肿块。18.9% 的患者曾出现急性胰腺炎的症状和实验室表现，22% 患者检查发现胆囊或胆管内结石，7% 存在有胰石。

4. 诊断标准

在现阶段，本症的诊断主要依靠X线学及解剖学的检查来进行。不论哪种方法的检查，如果符合下列所见，即可诊断。

1. X线学的诊断

目前通过内窥镜的逆行性胆道胰管造影（ERCP）﹑经皮经肝胆道造影（PTC）﹑术中胆道造影、核磁共振胰胆管呈像技术（MRCP）等方法， 如果观察到胆道和胰管存在如下问题即可诊断。（1）具有异常长的胰管胆道合流的共同通道，或（2）合流的形态异常，胰管胆道呈钝角汇合。

2. 解剖学的诊断

经手术或解剖检查能确认胰管胆道合流部位于十二指肠壁外或者胰管与胆道有异常的合流形态时。

3. 辅助诊断

作为辅助诊断，如有下列所见，强烈提示胰胆合流异常存在。

1. 含有高胰淀粉酶的胆汁

手术开腹后或经皮采取的胆管或胆囊胆汁内检测有异常增高的胰淀粉酶。笔者经验，胆汁的胰淀粉酶明显高于血液中的水平，甚至达数十万索氏单位。

2. 先天性胆管扩张症

几乎所有的先天性胆管扩张症都合并胰胆合流异常，当发现胆管有囊状﹑梭状或圆筒状扩张时，有必要细致检查是否合并胰胆合流异常。

目前具体检查方法主要有内窥镜逆行性胆道胰管造影（ERCP）﹑经皮肝穿刺胆道造影（PTC）﹑术中胆道造影﹑胆汁酶学分析等。以上检查都是有创性的，近年随着核磁共振技术的提高，已有许多学者将核磁共振胆道胰管成像技术（MRCP）应用于临床，取得了满意的效果。

1. 胰胆管共同通道的长度

虽然目前尚缺乏各年龄阶段的公认正常值标准，许多学者还是进行了不懈的探讨。Tsunoda曾报道无胰胆异常的小儿尸检结果，婴儿胰胆管共同通道的长度在2.0mm 以内，均数为1.06mm；幼儿及学龄儿童在 2.50mm以内，均数为1.81mm。笔者统计44例先天性胆管扩张症患儿，长度为5.0mm~33.0mm。日本胰胆合流异常研究学会统计，900余例异常长的胰管胆道合流的共同通道情况为：小儿16.4±7.2mm， 成人为18.5±9.2mm。可见明显长于正常人。

鉴别诊断

胰胆合流异常实质为胰胆管的先天性发育畸形所导致的胆道及胰腺的各种病理变化。也可以称之为胰管与胆道的合流异常所导致的主要为胆道与胰腺的各种疾病表现综合征。因此，在阐述胰胆合流异常的诊断与鉴别诊断时，主要应了解胰胆合流异常与先天性胆管扩张症、胆道癌变等主要胰胆疾病的关系。

（一）胰胆合流异常与先天性胆管扩张症的关系

一般认为先天性胆管扩张症是在1723年由Vater 首次报道。1916年日本学者木积，1969年 Babbitt都是在先天性胆管扩张症的病例中发现胰管与胆管的合流异常。尤其是七十年代日本胰胆合流异常研究会成立以后，对先天性胆管扩张症与胰胆合流异常的关系进行了较全面的研究，发现并提出先天性胆管扩张症几乎百分之百存在胰胆合流异常，并将其作为胰胆合流异常的参考诊断标准之一。

笔者曾对162例的国内先天性胆管扩张症小儿病例进行胰胆合流异常的调查，共66例行术中胆道造影，其中造影成功的44例全部存在胰胆合流异常，主要表现为共同通道的过长。此结果与多数学者的报道相一致，并认为胰胆合流异常是先天性胆管扩张症的病因之一。

先天性胆管扩张症几乎均合并胰胆合流异常这一结论已得到许多学者的认可，但却不能反而推之。近年来诸多作者报道部分胰胆合流异常并不合并胆管扩张，而以胆道癌﹑胰腺疾病或其他症状为表现。前述的日本胰胆合流异常研究学会的5年间统计调查发现987例胰胆合流异常患者中，75%的病例为合并先天性胆管扩张症者，25%为不合并胆管扩张者，即所谓的不合并胆管扩张的胰胆合流异常。

（二）胰胆合流异常与胆道癌的关系

1. 胰胆合流异常与胆道癌变的临床相关关系

前述的日本胰胆合流异常学会统计的全部987例患者中，157例（16%）合并肝外胆道的癌症，有2例分别为扁平上皮癌和未分化癌，其余均为腺癌。总的胆道癌的癌变率达16%。

先天性胆管扩张症以女性多发，而先天性胆管扩张症胆道癌的发生率男女之比为1：3，与整个胰胆合流异常的发生率一致。因此对于胆道癌变本身，一般不存在男女性别间的差异。癌的发生部位几乎全集中在肝外胆管或胆囊内，极个别病例发生于肝内胆管或胰头部。对于囊性扩张，70%以上为肝外胆管，即扩张部的胆管及胆总管为癌的好发部位。梭状形扩张者癌则多发生于胆囊内。

25年以前对于先天性胆管扩张症，均行囊肠吻合的内引流手术。但随后发现先天性胆管扩张症的癌变病例有相当一部分为接受内引流手术者。其中以囊肿十二指肠吻合为最多。一组统计报道，癌症发生时的平均年龄仅为35岁，比未接受手术者约早10年，而且相当一部分为30岁以前发病者。从接受内引流手术到胆道癌变发生的时间，不同内引流手术起发生癌变的时间不尽相同，但有约2/3病例在10年以内发病，也有时间超过20年以上者。对于发生部位，80%发生于扩张部胆道，10%发生于胆囊。具统计，先天性胆管扩张症接受囊肠吻合内引流手术者，其发生胆道癌的几率是正常人群的35倍。

近年，不合并胆管扩张症的胰胆合流异常胆道癌变病例的报道逐渐增多，其发生部位也主要以胆囊为主。具一组笔者1482例的胰胆合流异常调查报告，有17例为不合并胆管扩张症的胰胆合流异常患者，其中3例（17.6%）发生胆道癌变。认为不合并胆管扩张症的胰胆合流异常同样具有较高的胆道癌变率。

2．胰胆合流异常胆道癌变机制

近年对胰胆合流异常患者胆道癌变的机制进行了较多的研究，主要有如下几种学说：

（1）胆汁中的致突变物质的致癌学说

近年，董蒨较全面地对胰胆合流异常与胆道癌变的关系进行了调查。并通过制做动物模型,检测患者及胰胆合流异常动物模型胆汁的致突变性,对其制癌机制进行研究。初步提出了由于胰胆合流异常存在,胰液与胆汁合流, 胆道内的胰液可以使被肝脏解毒、轭合并随胆汁排至胆道的致癌物质重新脱轭合而恢复其致癌性的新学说。即：人类生活的环境里含有大量的致癌物质，如污染的空气﹑香烟﹑烤焦的肉类等等都含有大量的致癌物质。正常人摄入后被吸收﹑经血液转运至肝，在肝脏多种解毒酶类的作用，致癌物质被轭合解毒，经胆肠排出体外。所以，对于正常人，即使少量摄入致癌物质，也并不致癌。但在胰胆合流异常患者，由于胰液向胆道逆流, 胆道内含有大量胰液，胰酶可以使被肝脏解毒、轭合并随胆汁排至胆道的解毒致癌物质重新脱轭合而恢复其致癌性。尤其合并胆管扩张症的患者，胆汁郁积﹑滞留胆道时间长，因此，胰胆合流异常患者的胆道癌发生率较正常人要高得多。该假说提出后，曾在美国﹑日本的国际杂志发表，多次在国际学术会议专题介绍，得到较为广泛的认可。

（2）胰液逆流破坏学说

由于胰液的分泌压明显高于胆汁的分泌压，胰胆合流异常患者经常会发生胰液向胆道的逆流。胰液进入胆道，许多种胰酶在胆道会被激活，激活的胰酶对胆道粘膜产生破坏作用。在胆道粘膜的破坏→修复→破坏的过程中，发生化生而致癌。

1. 胆汁酸致癌学说

胆汁酸的代谢产物胆酸和脱氧胆酸的化学结构与已知的某种致癌物质的结构相似，两种胆汁酸的代谢产物可能变性而成为这种致癌物质。在胰胆合流异常和胰液向胆道的逆流的情况下，这两种胆酸的含量明显增加。另外，正常情况下含量极微少的石胆酸在胰胆合流异常患者胆汁中明显增多，而这种胆酸已被证实对胆汁中致突变性的产生具有促进作用。

1. 胰胆合流异常与胰腺炎的关系

如前所述，987例胰胆合流异常患者中28.6%的小儿患者和13.3%的成人患者曾表现为急性胰腺炎,4.3%的小儿患者和0.3%的成人患者表现为慢性胰腺炎。其原因可能为由于胰胆管合流异常的存在，胰液与胆汁可发生逆流，进入胰管的胆汁可能是引起胰腺疾病的因素。患者表现为高胰淀粉酶血症。但并非所有高胰淀粉酶血症的患者均为胰腺炎，而应结合B超、CT、MRI等检查和临床表现综合判断。因有学者研究发现，胰胆管合流异常患者常常发生胰液向胆管内的逆流。逆流入肝内毛细胆管的胰淀粉酶可经过肝静脉窦返流入血循环中，如此导致高胰淀粉酶血症，也即所谓的假性胰腺炎。此时胰腺并无真正的炎性病理变化。

治疗及预后

由于发生胆道癌变后治疗效果极为不佳，最好的办法应为在胆道癌发生前即行根治手术。

1．合并胆管扩张症的胰胆合流异常的治疗

也即针对先天性胆管扩张症的治疗。胆管扩张症诊断确定后应尽早施行扩张的胆管﹑胆囊切除，胆道重建的胰胆分流手术。具体可分为扩张的胆管﹑胆囊切除，空肠肝总管ROUX-Y手术和扩张的胆管﹑胆囊切除，带蒂空肠间置肝总管十二指肠吻合手术的两种手术方式。国内有作者比较这两种手术方式，认为远期效果相似但前者手术操作更简单一些。这两者都既可以解除胆道梗阻﹑使胰胆分流，又可以切除可能发生癌变的部位。该手术可以较好地预防胆道癌变。自施行这种新式手术以后，全日本20年间有作者仅收集到10例术后癌变病例，发病明显下降。10例均为个案报道，4例发生于肝内胆管，6例则为胆总管远端或胰内胆管发生的癌变。作者认为可能为初次手术残留的癌病变。

因有如此高的胆道癌变率，以往那种囊肿肠管吻合的内引流手术应该彻底屏除。遇胆道感染严重，不能一期行根治术时，可先行囊肿外引流手术，待感染控制后再行胰胆分流的根治手术。切不可因此而进行囊肿肠管吻合的内引流手术。

2．无胆管扩张症或仅有轻微胆管扩张的胰胆合流异常的治疗

对于无胆管扩张或胆管扩张不明显的胰胆合流异常患者的治疗相对较为棘手，主要矛盾为一般的外科医生往往担心不扩张或仅有轻微扩张的胆管与肠道吻合后可能发生吻合口的狭窄。对于此类问题，以笔者的经验及国际上许多学者的主张，可参考如下原则处理：

（1）无胆管扩张的胰胆合流异常成人病例

胰胆合流异常最严重的并发症为胆道系统的癌变，而无胆道扩张的胰胆合流异常病例最常见的癌变部位为胆囊。尽管对该症的治疗方法尚无最后定论，但目前国际上主要有两种选择。a.胆囊切除加十二指肠乳头成形 b .如胰胆症状严重，肝胆外科的技术水平较高，即使胆管无扩张，日本有许多外科也施行了胆总管﹑胆囊切除胆道重建的胰胆分流手术，并取得极好的治疗效果。

（2）小儿无胆管扩张或仅有轻微胆管扩张的胰胆合流异常病例

随着时间的延长，胆管往往会渐渐扩张。笔者曾经历数例儿童病例，起初5~6mm的胆总管直径，此后数年内患儿有反复发作的胰胆症状，但经保守治疗后均控制好转。4~8年后随访发现胆总管直径扩张至9~15mm而成为梭状形胆管扩张。一般9~10mm以上的胆总管直径可较好地完成胆管空肠吻合的手术。小儿与成人不同，多数学者主张应该施行根治性的胰胆分流胆道重建手术。

　　不合并胆管扩张症的胰胆合流异常患者癌变后的治疗及预后与一般胆道系统癌类似，但胆管扩张症内引流术患者癌变后的预后极差，几乎没有长期存活的病例。一旦确诊，推荐行胰头﹑十二指肠及胆总管﹑胆囊切除。由于几乎均为进展期病例，多半已到了不能手术的地步。有一组统计，76例接受癌根治手术者，5年以上存活这仅6例。top

第四节 先天性肝内胆管扩张症 ( Caroli病 )

本病是一种较为少见的先天性胆道疾病, 1958年由Caroli氏首先报道, 故一般多称为Caroli病。关于本病的定义较为混乱，如有作者曾将其列为先天性胆管扩张症的一型，但随着对本症了解的深入，目前多数作者认为这是一独立的病症。其与先天性胆管扩张症有着本质的区别。

诊 断

1. 分型

Caroli曾按组织结构将其分为单纯型与门静脉周围纤维化型两类。单纯型者有肝内的胆管扩张，但肝实质的色泽与质地正常， 仅在扩张的胆管壁上有纤维组织增生。 与肝硬化及门静脉高压无关。 约一半以上的病例合并肾囊性病变或髓质海绵状肾。门静脉周围纤维化型除肝内的胆管节段性扩张之外， 常伴有肝脏先天性纤维化， 从门静脉间隙到肝小叶周围均有广泛的纤维增生， 甚至可导致肝硬化及门静脉高压症。

按病变的范围， 将该症分为单侧型与双侧型两型， 前者局限在一个肝叶或半肝， 后者则累及左右肝叶。

根据病变的数量， 分为单发性与多发性肝内胆管扩张症两种类型。肝内各级胆管均可有圆形或梭形囊样扩张， 直径为0.5-5cm, 表现为串珠状或葡萄状， 散居在肝叶内。

2. 临床表现与特殊检查

本症主要发于儿童或青少年， 女性稍多于男性。单纯型者临床表现为食欲降低、体重减轻、经常反复发作的右上腹疼痛、发热，有时会有反复发作的黄疸。若以门静脉周围纤维化型为主时，临床主要表现为门静脉高压、脾肿大及上消化道出血。

对于原因不明的寒战、高热、特别是经常出现的黄疸者应考虑的本病的可能。B超、CT检查，可见肝内胆管呈囊样或串珠样扩张，而肝外胆总管及胆囊表现正常。ERCP是一种有效的检查方法，可清楚地了解肝外及肝内胆管的形态，并可发现本症并不合并胰胆管合流异常，此为与先天性胆管扩张症所具有的很大的不同。后者可合并肝内胆管的扩张，但几乎均存在胰胆合流异常,而先天性肝内胆管扩张症则不合并胰胆合流异常。因PTC是有损伤性的检查，现临床上已较少应用。MRCP是先进的核磁共振检查的一种，可较清楚地显示肝外胆管、胰胆管及肝内胆管的形态。

鉴别诊断